При командной работе успех запланирован. Prof. Dr. D. Edelhoff, O. Brix


При командной работе успех запланирован. Prof. Dr. D. Edelhoff, O. Brix

Только, когда цель лечения точно определена еще до его начала, мы можем подобрать оптимальные материалы и разработать план лечения с четкой последовательностью рабочих этапов, что в совокупности гарантирует достижение желаемого конечного результата. В этой статье, состоящей из двух частей, авторы представляют концепцию комплексной функциональной и эстетической реабилитации, предусматривающую полную реставрацию имеющихся зубов, коррекцию окклюзионных параметров, высоты прикуса, а также восстановление отсутствующих зубов (Full-Mouth реабилитация). В первой части рассматриваются принципы эффективного планирования и критерии выбора керамических материалов.

Целью любой совместной работы стоматолога и зубного техника является изготовление качественных и клинически долговечных реставраций. В каждом случае мы должны определить цель лечения и воплотить ее в жизнь с использованием оптимальных технических средств. Для этого оба партнера должны тесно взаимодействовать и сотрудничать друг с другом, а так же активно привлекать пациента к выполнению некоторых рабочих этапов. В противном случае резко возрастает опасность недопонимания или неправильной интерпретации информации, что может крайне негативным образом сказаться на качестве изготавливаемых реставраций. Постоянное общение позволяет этого избежать.

С увеличением протяженности реставрации возрастает и риск возникновения каких-либо ошибок или несоответствий. Поэтому каждой поставленной цели должна соответствовать четкая последовательность клинических и технических этапов. Если это удается сделать, то каждый член команды получает ясное руководство к действию, выполнение которого позволяет быстро и со сравнительно небольшими затратами добиваться запланированного результата.

Четкая согласованность действий = оптимизированный процесс

Чтобы максимально точно зафиксировать особенности исходной ситуации, при изготовлении реставраций передних зубов или комплексных реставраций, которое предусматривает изменение вертикального расстояния, очень важно тщательно проанализировать лицевые пропорции. Для этого необходимо изготовить портретный снимок, который анализируется на компьютере по соответствующей программе. Для повышения точности анализа и адекватности определения целей лечения на портрете рекомендуется обозначить, так называемые, реперные линии. На основе результатов анализа исходной ситуации (состояние зубов, степень деструкции твердых тканей, степень изменения цвета и т.д.) выявляются первые ограничения по выбору подходящих реставрационных материалов. Таким образом, последовательно определяется конечная цель лечения. В конечном итоге, чем лучше синхронизированы клинические и лабораторные рабочие этапы, тем проще оптимизировать и выполнить каждый из них.

В сложных и комплексных случаях ключевым элементом планирования является анализ моделей. Wax-up определяет внешний контур будущей реставрации, который формируется с учетом соответствующих функциональных, эстетических и материаловедческих требований, и представляет собой основу для диагностических шаблонов. Полученные шаблоны можно заполнить композитным материалом и таким образом перенести сформированный внешний контур в полость рта пациента. Благодаря этому, пациент еще до препарирования зубов получает первое представление о возможном результате лечения. Кроме того, это значительно облегчает выбор адекватного керамического материала с оптимальными механическими, биологическими и оптическими свойствами. Четкое совместное планирование позволяет определить конкретные требования к препарированию зубов, после завершения которого зубной техник получает оптимальную исходную ситуацию для изготовления качественной эстетичной реставрации.

Ниже, мы подробно рассмотрим особенности планирования и проведения адекватного лечения на примере конкретного клинического случая. Поскольку стоматолог и зубной техник находятся на расстоянии нескольких сотен километров друг от друга, планирование и изготовление реставрации осуществляется на основе четкой системы обмена информацией. На всем протяжении лечения зубной техник ни разу не встречается с пациенткой. Однако, это никак не отражается на качестве комплексной реабилитации.

Эстетическое пожелание

19-летняя пациентка обратилась в клинику с пожеланием улучшить эстетические характеристики передних зубов верхней челюсти. Ей не нравятся асимметрично расположенные кромки режущих краев и крупные, плохо подобранные по цвету, композитные пломбы. Пациентка считает, что ее передние зубы «слишком короткие» и «кривые». Она жалуется на трудности, возникающие при произношении звука «С». Кроме того, у пациентки сильно разрушены некоторые жевательные зубы. Ее главное пожелание: восстановление идеальной эстетики и функции, поскольку она планирует стать фотомоделью.

Результаты внешнего осмотра лица пациентки свидетельствуют о незначительном искажении вертикальных пропорций в нижней трети лица. При расслабленной верхней губе передние зубы обнажаются не настолько сильно, как это должно быть для пациентки в столь юном возрасте. Линия режущего края передних зубов имеет не симметричную форму, которая не соответствует изгибу нижней губы при улыбке. Создается впечатление, что нарушены пропорции зубов и симметрия их осей, срединные линии зубов также располагаются недостаточно гармонично по отношению к оси лица и другим реперным линиям.

В ходе клинического обследования полости рта было установлено, что на всех зубах имеются или крупные пломбы, или кариозные дефекты, требующие незамедлительного лечения. Степень повреждения кариесом зубов 26 и 46 оказалась настолько велика, что они были удалены лечащим стоматологом за несколько дней до направления пациентки на консультацию в нашу клинику.

Результаты рентгеновской диагностики свидетельствуют о наличии вторичного кариеса под большинством старых композитных пломб. Это означает, что существуют объективные причины для всех эстетических и функциональных жалоб, высказанных пациенткой, которые необходимо устранить в ходе последующего лечения.

Параметры статической окклюзии соответствуют классу III (Angle) с перекрестным прикусом в области жевательных зубов. При динамической окклюзии резцово-клыковое ведение оказывается недостаточно эффективным и дополняется групповым ведением в области передних или жевательных зубов с различными нарушениями (гипербалансирующие контакты). На передних зубах верхней челюсти установлены очень крупные композитные пломбы, часть из которых обязательно нужно заменить. Цвет зубов 22 и 32 искажен, что обусловлено последствиями эндодонтического лечения. Уровень гигиены полости рта требует улучшения, для чего пациентке даны все необходимые рекомендации.

Анализ и взаимодействие с другими членами команды

Для эффективного взаимодействия между стоматологом и зубным техником на расстоянии, помимо традиционных телефонных переговоров, необходимо использовать все возможности современных цифровых технологий. Применение электронных средств связи обеспечивает высокую скорость и эффективность обмена информацией между членами команды, независимо от расстояния. В данном случае для первичного анализа изготавливаются внешние и внутриоральные фотографии пациентки. Одновременно, проводится изготовление альгинатных слепков обеих челюстей и регистрирующего оттиска центральной статической окклюзии. Для более точного анализа ситуационные модели устанавливаются в артикуляторе с помощью лицевой дуги. Фотографии пациентки с лицевой дугой облегчают определение взаимного расположения различных реперных линий, например, бипупиллярной линии и плоскости окклюзии.

Для анализа и обработки фотографий можно использовать различные графические (Photoshop, Adobe) или презентационные программы (Power Point, Microsoft или Keynote, Apple Inc.). С их помощью можно даже визуализировать предполагаемый результат лечения. Благодаря этому, пациентка уже на этапе предварительного планирования может получить представление о том, как будут выглядеть новые реставрации.

Точный анализ в артикуляторе позволяет выявить все имеющиеся функциональные нарушения и недостатки статической и динамической окклюзии. На передних зубах имеются следы сильного абразивного износа. Обусловленные этим изменения пропорций воспринимаются пациенткой как эстетические недостатки. Причиной сильного абразивного износа передних зубов является изменение вертикального расстояния окклюзии (VDO), которое вызвано изменением структуры поверхности окклюзии жевательных зубов в результате многократного пломбирования. К сожалению, большинство имеющихся пломб имеют недостаточную плотность краевого прилегания и не оптимальную анатомическую форму.

Для дальнейшего диагностического анализа на изготовленных фотографиях обозначается положение основных реперных линий: срединной линии (ось лица), бипупиллярной линии и паралелльной ей плоскости окклюзии. Результаты анализа лица, профиля губ и результатов измерений длины и ширины зубов используются для совместного обсуждения исходной ситуации и возможных вариантов ее коррекции.

Хороший план, предсказуемый результат

Поскольку к моменту начала планирования пациентке исполнилось только 19 лет, мы решили отказаться от изготовления традиционных полных коронок. Вместо этого планируется изготовить менее инвазивные цельнокерамические реставрации, которые можно фиксировать с использованием адгезивных технологий, что позволяет препарировать минимальное количество твердых тканей. Учитывая высокую степень разрушения большинства зубов и искаженную окклюзию, в первичный комплексный план комплексного лечения был включен этап предварительного ортодонтического лечения. Затем, было запланировано введение имплантатов на место зубов 26 и 46 и изготовление одиночных цельнокерамических реставраций всех зубов. Однако, в связи с высокой занятостью и многочисленными зарубежными поездками, пациентка отказалась от проведения длительных этапов, в частности ортодонтического лечения и введения имплантатов с последующей остеоинтеграцией. Поэтому, в окончательный план лечения вошли только реставрационные мероприятия, то есть изготовление цельнокерамических виниров, накладок, частичных коронок, полных коронок и мостовидных протезов. Особую сложность представляют очень высокие эстетические требования пациентки, которые обусловлены выбором профессии. Для выполнения этих требований мы должны использовать такую систему материалов, которая позволяет согласовать эстетические характеристики одиночных стеклокерамических реставраций различного типа и мостовидных протезов с каркасами из диоксида циркония. Для выбора системы, сначала в артикуляторе изготавливается Wax- up с идеальными эстетическими и функциональными характеристиками. Это позволяет максимально точно оценить объем имеющегося свободного пространства и размеры цельнокерамических реставраций. На основе анализа полученных результатов осуществляется выбор оптимального типа реставраций и формы области препарирования (под виниры, накладки или коронки), а также оптимального конструкционного материала (тип керамики).

Одна фотография говорит больше

Результаты диагностики, анализа моделей и изготовления аналитической Wax-up однозначно свидетельствуют о том, что достижение необходимого эстетического и функционального результата возможно только при проведении Full-Mouth-реабилитации с увеличением вертикального расстояния на 2 мм (увеличение высоты опорного штифта).

Wax-up с идеальными эстетическими и функциональными характеристиками дублируется. На полученных дублированных моделях изготавливаются диагностические шаблоны из прозрачной полиэфирной пленки. Для визуализации планируемого конечного результата стоматолог заполняет диагностические шаблоны низковязким светоотверждаемым композитом и устанавливает их на не препарированных и изолированных жидким вазелином зубах. После полимеризации композита, которая проводится прямо сквозь прозрачные шаблоны, мы получаем точную копию Wax-up в полости рта.

В итоге пациентка еще до начала препарирования зубов получает достаточно полное представление о внешнем виде будущей реставрации (эстетический анализ). Если ее что-то не устраивает, то она может без какого-либо ущерба для себя (за исключением оплаты затрат на изготовление Wax-up и диагностических шаблонов) отказаться от дальнейшего лечения. В данном случае, пациентке настолько понравился этот промежуточный результат, что она немедленно одобрила общую концепцию лечения.

Препарирование по шаблонам

После завершения аналитических мероприятий и одобрения пациенткой предложенной концепции Full-Mouth-реабилитации с использованием адгезивных технологий и цельнокерамических реставраций, начинается подготовительный этап лечения. Сначала удаляются все некачественные композитные реставрации. В связи с большими размерами имеющихся дефектов препарирование твердых тканей, особенно в области передних зубов верхней челюсти следует проводить максимально осторожно. При этом необходимо стремиться к тому, чтобы удалять минимальное количество здоровых твердых тканей. Для реставрации передних зубов нижней челюсти можно использовать вестибулярные виниры. Деструкция твердых тканей передних зубов верхней челюсти настолько велика, что здесь возможно только изготовление полных виниров, которое требует препарирования всех поверхностей зуба. При препарировании под фиксацию традиционных полных коронок нам пришлось бы удалить очень большое количество твердых тканей и почти все сохранившиеся вестибулярные слои эмали. После замены пломб и реставрации культей зубов после эндодонтического лечения, изготавливаются новые альгинатные слепки обеих челюстей, которые заливаются гипсом в течение 20 минут. Полученные модели вместе с регистрирующим оттиском центральной статической окклюзии и лицевой дугой отправляются в лабораторию. В лаборатории изготавливается модифицированная Michigan-шина, которая обеспечивает запланированное в процессе изготовления Wax-up увеличение вертикального расстояния окклюзии (VDO). Результаты изменения VDO контролируется в процессе эксплуатации шины в течение 12 недель (функциональный анализ).

После успешного завершения этапа «функционального анализа» можно приступать к основной фазе лечения. Препарирование всех зубов и регистрация взаимного расположения челюстей с использованием разделенной Michigan-шины осуществляется за один раз. Степень удаления твердых тканей в процессе препарирования постоянно контролируется с помощью диагностических шаблонов. После удаления всех кариозных дефектов в полости рта устанавливается коффердам. Это значительно облегчает последующую реставрацию культей с помощью высоконаполненного композита.

Культи зубов после эндодонтического лечения восстанавливаются пластичными адгезивными материалами. При значительном разрушении твердых тканей используются композитные штифты, усиленные стекловолокном. Адгезивная техника обеспечивает высокую прочность фиксации штифтов. Для выбора длины штифтов и размеров культей также используются диагностические шаблоны, изготовленные на основе Wax- up. При изготовлении непрямых реставраций с адгезивной фиксацией применение таких диагностических шаблонов позволяет проводить бережное препарирование, то есть минимизировать количество препаририруемых здоровых твердых тканей.

Временные реставрации как средство общения

Изготовление временных реставраций осуществляется в клинике (chairside). Для этого используются диагностические шаблоны и полимерный материал на основе Бис-ГМА. Предварительно, твердые и мягкие ткани изолируются жидким вазелином. Для улучшения эстетических характеристик временных реставраций в области передних зубов верхней челюсти, участки шаблона, соответствующие кромке режущего края, сначала покрываются прозрачным светоотверждаемым композитом и только потом заполняются материалом для изготовления временных реставраций химического отверждения. Временные реставрации передних зубов фиксируются в полости рта с помощью цемента, не содержащего эвгенол. В области жевательных зубов накладки с небольшой площадью ретенционной поверхности по возможности объединяются в блоки и фиксируются с помощью адгезива, который кисточкой наносится на непротравленную поверхность препарированных зубов и внутреннюю поверхность накладок. После удаления излишков полимерными пеллетами и суперфлоссом слой адгезива в течение 30 секунд полимеризуется лампой прямо сквозь временные реставрации. При очень низкой ретенции для фиксации временных реставраций рекомендуется использовать технику «spot-etching»: небольшая область эмали диаметром порядка 2 мм травится 37%-гелем фосфорной кислоты в течение 10 секунд. Образующийся рисунок травления с микрорельефом повышает прочность соединения твердых тканей с адгезивом и временной реставрацией.

Благодаря применению шаблонов, временные реставрации имеют те же эстетические (пропорции зубов) и функциональные (скорректированная статическая и динамическая окклюзия) характеристики, что и Wax-up, то есть представляют собой идеальный прототип будущей реставрации, параметры которой – при непосредственном участии пациентки – можно скорректировать для достижения максимального результата. Таким образом, на этом этапе временные реставрации представляют собой главное средство общения между пациент- кой, стоматологом и зубным техником. Кроме того, с помощью временных реставраций мы можем уточнить некоторые материаловедческие параметры, например, размеры соединительных элементов мостовидных протезов или толщину будущих цельнокерамических накладок.

Если в течение нескольких недель у пациентки не возникает никаких проблем с эксплуатацией временных реставраций, изготовленных на основе Wax-up, мы можем смело приступать к изготовлению постоянных реставраций. При этом все, что мы меняем – это исходный материал, клинически апробированная форма и функциональные характеристики реставраций остаются неизменными.

Изготовление реставраций

Прежде чем приступить к изготовлению постоянных реставраций снимаются альгинатные слепки челюстей вместе с временными реставрациями. Отлитые на их основе гипсовые модели точно отражают тонкие изменения структуры временных реставраций, проведенные в процессе их примерки и эксплуатации. Для регистрации прикуса временные реставрации на одной стороне челюсти удаляются и с помощью полимерного материала на основе Бис-ГМА изготавливается регистрирующий оттиск. Затем снимаются временные реставрации на другой стороне челюсти и изготавливается регистрирующий оттиск.

На этапе подготовки к изготовлению основного слепка препарированных зубов в десневой борозде устанавливаются два ретракционных шнура (техника двух шнуров). Двухслойный слепок изготавливается с использованием индивидуальной ложки. Цельнокерамические реставрации изготавливаются без предварительной примерки в частично обожженном состоянии. В качестве образца зубной техник использует диагностические модели, отлитые на основе слепка модифицированных временных реставраций, и портретные фотографии пациентки с временными реставрациями. Это позволяет ему с высокой точностью воспроизвести апробированные функциональные и эстетические характеристики временных реставраций, которые в свою очередь были изготовлены на основе исходной Wax-up.

Особенности выбора керамических материалов и их обработки 

Из-за различной степени деструкции зубов и наличия включенных дефектов зубного ряда в области жевательных зубов мы должны изготовить большое количество цельнокерамических реставраций разного типа и из разных материалов. Наибольшую сложность представляет согласование оптических характеристик каркасов из оксидной и стеклокерамики, что необходимо для удовлетворения высоких эстетических требований пациентки. Поэтому в данном случае мы решили использовать комплексную систему для изготовления цельнокерамических реставраций IPS e.max компании Ivoclar Vivadent.

В состав этой системы входят все необходимые компоненты. Технологии обработки и оптические характеристики различных компонентов системы хорошо согласованы, что позволяет значительно снизить затраты на проведение комплексной санации и избежать очень многих проблем. Для дальнейшего упрощения технологии изготовления реставраций предусмотрено проведение одного промежуточного этапа. На этом этапе осуществляется частичное препарирование (Cut- back- техника) всех прессованных каркасов. Это позволяет сформировать максимально гомогенную основу для последующей облицовки – то есть решить проблему различной толщины керамики. При одновременном изготовлении керамических реставраций из разных материалов необходимо использовать и различные облицовочные материалы. Это значительно усложняет технологический процесс и затрудняет согласование оптических характеристик реставраций. В системе IPS e.max данная проблема не возникает благодаря применению единой системы облицовочных материалов IPS e.max Ceram. Она значительно облегчает работу зубного техника и позволяет ему полностью сконцентрироваться на удовлетворении эстетических требований пациента.

Облицовка

Техническая часть работы разделяется на несколько этапов:

  1. Изготовление каркасов мостовидных протезов из диоксида циркония.

  2. Изготовление каркасов и виниров уменьшенной анатомической формы из прессованной керамики.

  3. Оптимизация цвета и оптических характеристик всех каркасов.

  4. Облицовка каркасов, изготовленных из различных компонентов системы IPS e.max, одними и теми же керамическими материалами.

Рабочие модели устанавливаются в артикуляторе с использованием лицевой дуги и регистрирующего оттиска, все одиночные культи покрываются лаком Spacer. Этот дистанционный лак красного цвета изготовлен на основе латекса, поэтому он очень легко удаляется без использования ацетона и других растворителей. Каркасы мостовидных протезов моделируются виртуально с помощью техники двойного сканирования и фрезеруются из диоксида циркония.

В процессе моделирования необходимо стремиться к тому, чтобы каркасы имели анатомическую форму, а толщина слоя облицовочной керамики была максимально равномерной и как можно ближе к толщине облицовки всех остальных реставраций.

Каркасы одиночных реставраций и виниров моделируются в уменьшенной анатомической форме и изготавливаются из прессованной керамики. Это облегчает их последующую облицовку.

Такая технология позволяет эффективно компенсировать любые несоответствия между отдельными реставрациями – неважно, связаны ли они с разной формой препарирования или особенностями исходной ситуации. Все каркасы припасовываются на модели, после чего на каркасы из диоксида циркония наносится и обжигается слой Liner. Затем, проводится тонкослойный обжиг всех каркасов. Эта сравнительно простая технология обеспечивает формирование идентичной структуры поверхности с одинаковыми отражающими свойствами. Затем, каркасы из диоксида циркония и прессованные каркасы изнутри окрашиваются в цвет А2 с помощью специального красителя IPS e.max Universal Shades.

Благодаря этому, все каркасы приобретают одинаковый базовый цвет. Использованные стандартные заготовки типа МО 1 обеспечивают стабильный уровень яркости реставраций, который хорошо дополняет насыщенный цвет Universal Shades. Это придает керамическим реставрациям необходимую глубину. Каркасы виниров зубов нижней челюсти имеют толщину порядка 0,3 мм, однако структура их поверхности и базовый цвет абсолютно такие же, как у всех остальных реставраций. Каркасы готовы.

Во второй части статьи мы рассмотрим систематизированную методику облицовки каркасов материалами IPS e.max Ceram, а также проанализируем конечный результат Full- Mouth-реабилитации. НС