Приключение «переднего зуба» от Dr. David Hacmoun, Antibes/Франция


Приключение «переднего зуба» от Dr. David Hacmoun, Antibes/Франция

Если внимательно рассматривать эмаль естественных зубов, то наблюдателю открывается маленький собственный мир. Точное воспроизведение столь тонких структур и цветовых нюансов кажется совершенно невозможным. В последнее десятилетие производители композитов для стоматологии проделали огромную работу и сегодня в нашем распоряжении находятся практически идеальные материалы. Благодаря улучшенным свойствам композитов, одновременно удалось значительно упростить технологию их послойного нанесения. Тем не менее, у многих композитных реставраций по-прежнему наблюдается легкий сероватый оттенок, что является достаточно заметным эстетическим недостатком. Ниже на примере конкретного клинического случая будет продемонстрировано, каким образом можно предотвратить возникновение этого недостатка и еще на один шаг приблизиться к выполнению желания каждого пациента, а именно обеспечению максимально естественного внешнего вида реставраций.

2.jpg

11-летний пациент обратился в нашу клинику с переломом центрального резца верхней челюсти. В ходе клинического обследования было установлено, что перелом располагается в непосредственной близости от пульпы, зуб обладает гиперчувствительностью к изменению температуры и у пациента возникает выраженный болевой синдром при перкуссии.

Клинические симптомы повреждения тканей пародонта отсутствуют. В качестве минимально инвазивного варианта консервативного лечения планируется использовать технику прямого послойного восстановления анатомической формы зуба композитными материалами.

Определение цвета

Цвет зубов определяется при дневном освещении в хорошо увлажненном состоянии. Для этого мы обычно используем стандартные образцы из композита, который применяется только для изготовления реставраций (Tetric EvoCeram®). Для лучшего контроля цвета слой композита наносится на зуб и полимеризуется. В данном случае цвет пришеечной области соответствует цвету образца Dentin A2, а цвет области режущего края — цвету образца Schmelz A1 (эмаль А1).

Mock-up

Под местной анестезией форма зуба свободно (без каких-либо приспособлений) восстанавливается композитным материалом достаточно контрастного цвета — без препарирования твердых тканей и нанесения адгезива. В данном случае мы использовали материал сравнительно темного цвета А4.

3.jpg

После полимеризации композита осуществляется тонкая коррекция формы и расположения кромок зуба, а также окклюзионных контактов. Затем с помощью пластичного силиконового материала изготавливается оттиск нёбной поверхности и режущего края. Впоследствии этот шаблон значительно облегчает нанесение композита. После изготовления шаблона временная реставрация (Mock-up) удаляется и поверхность зуба подготавливается к нанесению композитных материалов выбранного цвета.

Техника нанесения адгезива

При нанесении адгезива перед послойной реставрацией зуба особое внимание следует обращать на то, чтобы поверхность зуба была не слишком влажной. Изоляция операционной области осуществляется с помощью коффердама, который обязательно фиксируется лигатурной нитью. Это позволяет улучшить обзор операционной области, а также повышает безопасность и комфорт лечения и для стоматолога, и для пациента.

Препарирование твердых тканей начинается с формирования скошенной кромки эмали на губной поверхности зуба. Это обеспечивает максимальную плотность краевого прилегания реставрации, а также позволяет сформировать незаметный гармоничный переход между композитом и естественными тканями зуба.

4.jpg

После тщательной очистки эмали и дентина сме- сью пемзы и чистого хлоргексидина (Paroex) концентра- цией до 0,2% на поверхность зуба наносится препарат для снижения чувствительности Telio CS Desensitizer.

В данном случае из-за наличия широкой кромки эмали мы решили использовать технику полного травления («Total Etch») и соответствующий адгезив, который рекомендуется наносить после травления тканей фосфорной кислотой. Эмаль протравливается 37% гелем фосфорной кислоты Total Etch в течение 30 секунд, а дентин в течение 15 секунд. Затем поверхность зуба в течение 20 секунд промывается и осторожно подсушивается в соответствии с принципом Wet-Bonding (склеивание с влажной поверхностью). При этом эмаль высушивается, а дентин остается слегка увлажненным. Эта операция требует концентрации и тщательности, поскольку от нее в значительной мере зависит качество и прочность адгезионного соединения. Слишком высокая влажность приводит к частичному запечатыванию дентинных канальцев, а слишком низкая к оседанию объемной матрицы коллагеновых волокон. И то, и другое негативно сказывается на смачиваемости тканей адгезивом и, как следствие этого, прочности соединения.

Однокомпонентный адгезив ExciTE® одновременно наносится на поверхность эмали и дентина. Через 10 секунд излишки растворителя удаляются непрямым потоком воздуха. Поток направляется на зеркало, которое устанавливается под углом к препарированной поверхности зуба. Когда обработанная поверхность становится блестящей, адгезив полимеризуется в течение 10 секунд («Low Power»-режим LED-лампы bluephase® G2).

Послойное нанесение композита

Сначала восстанавливается нёбная стенка зуба. Эмалевая масса цвета А1 наносится на поверхность силиконового шаблона и очень аккуратно распределяется, чтобы избежать образования воздушных пузырей. Затем силиконовый шаблон устанавливается в полости рта и с легким давлением прижимается к нёбной поверхности. Полимеризация композита осуществляется в режиме «Soft Start» в течение 15 секунд.

5.jpg

Выступы дентина или мамелоны моделируются с помощью соответствующей дентиновой массы (А2). Расположение мамелонов выбирается индивидуально с учетом особенностей структуры аналогичного зуба на противоположной стороне челюсти, в данном случае соседнего центрального резца. У нашего пациента мамелоны четко отделены друг от друга и заканчиваются непосредственно под кромкой режущего края. Сохранение этой анатомической особенности придает реставрации мак- симально естественный и эстетичный внешний вид.

6.jpg

Композит наносится небольшими порциями, каждая из которых полимеризуется лампой bluephase® в режиме «Soft Start». После нанесения и полимеризации дентиновой массы осуществляется формирование «кромки режущего края», то есть внешней границы реставрации. Между дентиновыми мамелонами наносится небольшое количество полупрозрачной массы для режущего края Inzisal T. Для этого хорошо подходит стоматологический зонд. Затем вся губная поверхность, включая дентиновые мамелоны и кромку режущего края, покрывается массой Tetric EvoCeram цвета Bleach 1. Эта масса из палитры отбеленных цветов позволяет повысить яркость зуба. Правильно подобранная дентиновая масса обеспечивает максимальное соответствие цвета реставрации и естественного зуба, благодаря нанесению Bleach- массы зуб становится более ярким и светлым.

Финишная обработка поверхности

Эстетические характеристики реставрации в значительной мере зависят от структуры ее поверхности. Воспроизведение индивидуальных структурных эле- ментов имеет столь же большое значение, как и тонкие цветовые нюансы. Это особенно важно при реставрации зубов детей и молодых людей, у которых анатомический рельеф поверхности выражен наиболее ярко. Финишная обработка поверхности осуществляется тонкими алмазными инструментами (сначала с красной, а затем желтой маркировкой. Работа выполняется без спрея и под операционным микроскопом. Для полирования реставрации используется система Astropol® (применяется с водным спреем!). В отличие от полировальных дисков, эти полировальные инструменты из каучука не повреждают текстуру поверхности.

Резюме

Применение различных композитных масс системы Tetric EvoCeram для послойного восстановления анатомической формы зуба позволяет изготавливать очень естественные и эстетичные реставрации. Наличие масс из палитры отбеленных цветов позволяет повысить яркость реставрации и сделать их более светлыми, что особенно важно при изготовлении реставраций для детей. Адгезивная технология реставрации позволяет сохранить имеющиеся структуры зуба и успешно восстановить утраченные.

7.jpg8.jpg