Реконструкция и изменение формы фронтальных зубов с помощью системы материалов Tetric N от врача-стоматолога Ronaldo Hirata


Реконструкция и изменение формы фронтальных зубов с помощью системы материалов Tetric N от врача-стоматолога Ronaldo Hirata

В настоящее время к наиболее популярным минимально инвазивным методам изменения формы передних зубов и достижения гармоничного внешнего вида, а также создания правильной формы зуба относятся кера- мические виниры и реставрации из композитов, выполненные прямым методом.

Керамические виниры предполагают препарирование зубов. Поскольку только в очень редких случаях редукция тканей зуба не требуется, этот метод относится к необратимым методам.

Прогресс в области стоматологических адгезивов, а также постоянное улучшение механических и эстетических свойств дентальных композитов открывают новые реставрационные возможности. Они позволяют полностью восстанавливать эстетику и функцию «укороченных» передних зубов, которые утратили свою первоначальную форму в результате дисфункции или физиологической стираемости. К планированию таких случаев нужно подходить очень тщательно, поскольку сохранение тканей зуба – дело весьма деликатное.

Реставрации из композитов, выполненные прямым методом, подходят для реконструкции стертых передних зубов. Лечение при этом планируется и проводится соответствующим образом, особенно, если восстанавливается передняя окклюзия (ведение нижней челюсти по фронтальным зубам) – тогда дополнительно необходимо предусмотреть изготовление защитной шины.

В статье описывается реконструкция стертых фронтальных зубов с помощью нанооптимизированного гибридного композита.

Клинический случай

Пациент обратился с жалобой на стертые передние зубы в связи с парафункцией, что явилось причиной утраты переднего зуба и клыка и существенно ухудшило общий внешний вид пациента.

Поскольку в наличии еще имелось достаточно здоровых тканей зуба, выбор врача пал на минимально инвазивный способ реконструкции зуба с помощью композитов. При этом не следует забывать, что возможность постановки керамического винира после такого лечения не исключается, и такой вариант эстетической реставрации остается для пациента возможным.

Планирование должно производиться на основе цифровых фотографий пациента, который дают необходимую для врача или техника информацию для изготовления восковой модели.

На основе восковой модели изготавливается силиконовый ключ (Ze- talabor, Zhermack), который может быть использован для определения наличия имеющегося места или для изготовления Mock-Up.

Если пациент желает отбелить зубы, это необходимо сделать до начала проведения реконструкции, чтобы врач имел представление об общем цвете зубов пациента перед началом восстановления зубов композитом.

В представленном случае наносился 35%-ный гель пероксида водорода (Pola office, SDI), два раза по 15 минут, одновременно с лазерным воздействием (Whitening Lase, DMC). При этом в качестве вспомогательного средства использовался роторасширитель SeeMore (Discus Dental), удерживающий губы и щеки пациента.

Прием пациента для восстановления тканей зубов композитом был назначен через две недели после отбеливания – это минимальное время, которое необходимо для получения стабильного цвета зубов и обеспечения хорошей связи с тканями зуба.

Старые композитные реставрации были удалены только поверхностно, поскольку не имели никаких дефектов.

Коррекция старых реставраций может явиться хорошим решением, если существующие пломбы имеют приемлемый цвет и плотное краевое прилегание. При работе с реставрациями на фронтальной группе зубов в связи с косметическим методом может быть достигнута только относительная сухость. Поэтому дополнительно в этом случае использовались необработанные ретракционные нити (Sil-Trax #7, Pascal).

При выполнении реставраций на фронтальных зубах не нужно забывать о двух моментах: начинать всегда следует с центрального резца, а именно, с того, который ближе всего к идеальному, т.е. имеет наименьшие разрушения. При реставрации нескольких зубов часто возникает известная проблема недостаточных апроксимальных контактов.

Ткани зуба протравливаются техникой тотального травления в течение 30 секунд (Ultra-Etch 35 %, Ultradent). После этого наносится Tetric N-Bond (Ivoclar Vivadent) и полимеризуется светом в течение 20 секунд.

Если применяется силиконовый ключ, наслоение композита следует начинать с язычной стороны. Для этого берется самый транслюцентный цвет системы. В представленном случае был взят цвет Bleach I (Tetric N-Ceram, Ivoclar Vivadent). Он наносился очень тонким слоем (как можно тоньше), чтобы не мешать эффектам на режущем крае. Слой композита полимеризовался светом в течение 20 секунд, а затем восстанавливалось ядро дентина материалом того цвета, который соответствует по опаковости и насыщенности цвета.

В представленном клиническом случае наносился Tetric N-Ceram A3.5 Dentin (Ivoclar Vivadent) и полимеризовался светом в течение 20 секунд.

Следующим шагом наносился опаковый эффект, т.е. тонкая видимая линия, не зависящая от возраста пациента или степени стертости. Он возникает в результате различного наклона вестибулярных и язычных эмалевых призм. В представленном случае для достижения этого опакового эффекта применялся Tetric N-Ceram цвета A3.5 Dentin (Ivoclar Vivadent). Обычно этот цвет используется для создания дентинного ядра. По причине малой толщины слоев достаточно 20 секунд, чтобы оптимально полимеризовать материал.

После этого создается эффект режущего края с помощью цвета Bleach I. Этот цвет я обычно использую для реконструкции язычной поверхности. Он имеет легкий голубовато-прозрачный оттенок, повышает транслюцентность и акцентирует эту область.

После создания режущей и язычной поверхностей в основном использовалась эмаль Tetric N-Ceram A2 Enamel (Ivoclar Vivadent) для буккальной поверхности. Для этого в области краевых валиков и режущего края наносились утончающиеся слои. Таким образом сохранялось место для последующих слоев эмали, цвет которых не определен, но имеет высокую транслюцентность, чтобы повысить прохождение света в этой области и слегка уменьшить цветовую насыщенность базовых масс. Для этой цели здесь использовался Tetric N- Ceram T (Ivoclar Vivadent).

Для окончательной световой полимеризации поверхность композита следует покрыть глицериновым слоем, чтобы справиться с явлением кислородного ингибирования и обеспечить, таким образом, полную полимеризацию также и на поверхности.

Цель при работе такой восстановительной техникой заключается в том, чтобы избежать трудоемкой доработки и корректировки, а при создании формы – максимально близко подойти к оригиналу.

Для обработки апроксимальных поверхностей, т.е. для контурирования мезиальной стенки и оптимального формирования вертикальных контактных поверхностей, были использованы полиры Sof-Lex XT (набор Pop-on Sortiment, компании 3M).

Вторым зубом, который должен быть отреставрирован, стал латеральный резец (21). Образ действий был точно таким же, как было описано выше.

При восстановлении области эмали особое внимание следует уделять формированию контактных пунктов (цвета A2 и T). Необходимо формировать реставрацию до тех пор, пока не будет создан контакт с первым резцом.

После этого реставрация полимеризуется светом, апроксимальные поверхности сепарируются тонким инструментом в виде пилы и финируются штрипсами (Brasseler).

Затем накладывается прозрачная матрица, и от язычной до буккальной поверхности наносится композит. После восстановления центрального резца в соответствии с теми же самыми принципами реставрируется боковой резец, а также клык.

По готовности реставрации финируются и полируются, более мелкие детали могут быть проработаны во время следующего посещения. Сначала необходимо обработать краевой валик красным полиром Sof-Lex XT (Pop-On, 3M), при этом обращать внимание на зеркальную симметрию. Расстояние между краевыми валиками центрального резца по сравнению с другими рез- цами должно быть таким же, чтобы достичь не только реальной, но и зрительной симметрии. Это обозначается как виртуальная ширина, которая у обоих центральных резцов должна быть одинаковой.

С помощью спиральной насадки (Jota), вставленной в угловой наконечник T2 Revo R170 (Sirona), на буккальной поверхности можно выполнить риски и углубления.

Финирование проводится силиконовыми полирами (Astropol, серый полир-чашечка, Ivoclar Vivadent).

Эти силиконовые полиры работают эффективнее, если применяются без полировочного геля или пасты и без водяного охлаждения прямо на композите. Работать при этом надо прерывистыми движениями. Серые полиры подходят только для разработки поверхностей.

Полировка начинается с зеленого полира-чашечки (также Astropol от Ivoclar Vivadent). С помощью этих полиров создается гладкая поверхность, однако в большинстве случаев требуется создать на поверхности текстуру.

Для этого существуют различные возможности: в нашем случае использовалась спиральная насадка (Jota), чтобы создать на разных поверхностях – в основном в средней трети – неравномерные прерывающиеся риски различной глубины (предварительно они могут маркироваться штифтом). Линии должны быть ясными и видимыми – вслед за этим используется полир- острие (Astropol), чтобы их слегка выровнять, однако, не удалять полностью.

Для окончательной полировки использовался розовый полир (Ast- ropol, Ivoclar Vivadent). Созданную поверхностную текстуру, а также краевые валики и зеркальные поверхности можно сделать видимыми с помощью керамической пудры (Texturmarker, Benzer), нанести ее на сухую реставрацию, а затем снова удалить струей воды и маслом Johnson (Johnson & Johnson).

Для окончательной доработки реставрации использовалась паста оксида алюминия (Enamelize, Cosme- dent) в сочетании с фильцем Flexi- Buff (Cosmedent).

Выводы

Утраченную эстетику и функцию стертых передних зубов можно вос- становить с помощью прямой композитной реставрации. При этом используемый композит должен иметь соответствующие оптические и механические свойства.

В представленном клиническом случае группа фронтальных зубов была косметически реконструирована с помощью системы нано- гибридных композитов Tetric N- Ceram.